Приложение Б
к Административному регламенту

                                       В Администрацию ЗАТО г. Железногорск
                                           (наименование органа местного
                                       ____________________________________
                                          самоуправления муниципального
                                                   образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
         либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
          собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
                         представлять их интересы)

Примечание. Для  физических   лиц   указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
            реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,
            кем и когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для
            представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,
            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,   которая
            прилагается к заявлению.
            Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-
            правовая   форма,   адрес  места  нахождения,  номер  телефона,
            фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного  представлять
            интересы  юридического  лица, с указанием реквизитов документа,
            удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                    (переустройство, перепланировку, переустройство и
                            перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                      (права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
                     договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200__ г.
по "___" _____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в _________________ дни.

    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _______________ ______ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					

    --------------------------------
    <*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
___________________________________________ на ________ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект  (проектная  документация)  переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _______ листах;
3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости   проведения   переустройства  и (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором  оно  находится,  является   памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие  временно  отсутствующих членов семьи
нанимателя на  переустройство и (или) перепланировку  жилого  помещения, на
________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ____________ 200__ г.  _______________   ____________________________
         (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи
                                заявителя)              заявителя)
"___" ____________ 200__ г.  _______________   ____________________________
         (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи
                                заявителя)              заявителя)
"___" ____________ 200__ г.  _______________   ____________________________
         (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи
                                заявителя)              заявителя)
"___" ____________ 200__ г.  _______________   ____________________________
         (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи
                                заявителя)              заявителя)

    --------------------------------
    <*>  При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником
(собственниками).__________________________________________________________
     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "___" __________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов   "___" __________________ 200__ г.

Расписку получил                         "___" __________________ 200__ г.
                                         __________________________________
                                                 (подпись заявителя)

______________________________________
    (должность, Ф.И.О. должностного
______________________________________                  ___________________
     лица, принявшего заявление)                             (подпись)